想像釋放病毒的自己？防疫口罩的反覆誕生與臺美口罩文化的差異，1910-2020

雷祥麟 | 中研院近史所研究員

有一件事可能會令讀者覺得意外：雖然美國疾病管理局在今年（2020年）4月3日便改變立場鼓勵美國民眾配戴防疫口罩，八個月後的今日他們對於口罩的看法仍然與我們有著相當大的距離，直到此刻美國疾病管理局仍堅定主張，全民戴口罩的主要目的是保護他人，其次才是保護佩戴者自己（Center for Disease Control and Prevention 2020）。臺灣與美國的口罩文化為何有這麼大的差異？這個差異對於全球抗疫又有什麼意義與價值？

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板橋國民學校的學童練習將噴嚏密合於手帕中的動作，時間應該是1950年代初期。兩個小學生排成一列，明顯地是在示範他們才學到的衛生習慣。打噴嚏時，一定要將手帕平整地打開，完整地包覆住口鼻，而且要稍微彎曲身子，使得飛沫朝下噴射，而不致四散紛飛。我們或許想問，這種衛生習慣有這麼重要嗎？重要到能讓孩子們穿上鞋子前，就要求他們精確地學習這個動作？ ©Rare Book & Manuscript Library, Columbia University

在過去100年裡，恐怕只有此刻戴著口罩的我們最能體會這種衛生習慣的價值，因為它源於西班牙流感（1918-20）為美國所帶來的慘痛教訓：每個人都要學會想像正在釋放病毒的自己，進而以防疫手帕與口罩來保護他人與公眾。透過追溯歷史上兩次「發明」防疫口罩的疫病大流行──滿洲鼠疫（1910-11）與西班牙流感（1918-20），本文將凸顯一個有助於理解這個差異的歷史線索，那正是本文的標題：您是否曾想像正在釋放病毒的自己？

【防疫口罩第一次誕生】滿洲鼠疫

滿洲鼠疫時會需要「發明」口罩，就是因為它和新冠肺炎一樣，都是先前科學界所知極為有限的新興疫病。雖然滿洲鼠疫也叫做「鼠疫」，但它是肺鼠疫（Pneumonic Plague），與我們一般所說的鼠疫很不相同（Lei 2014：23-27）。

鼠疫按照感染症狀可分為腺鼠疫、肺鼠疫、敗血性鼠疫三種。近代史中所稱的鼠疫為腺鼠疫，奪走超過千萬人的生命。肺鼠疫（Pneumonic Plague）則只被當成腺鼠疫的一種衍生現象，雖然有時的確會出現人傳人的原生型肺鼠疫，但是規模往往非常小，也極為罕見。直到滿洲鼠疫大爆發才使國際科學界首度開始關注這種罕為人知的鼠疫類型。

由於一時間無法確知這個新興疫病的傳播方式，出生於英屬馬來亞，在劍橋大學取得醫學博士學位的華裔醫師伍連德（Wu Lien-the，1879-1960）（Lynteris 2018），便以肺結核的傳染模式來想像肺鼠疫，因為兩者同為呼吸系統的傳染病。

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「泡沫傳染」。本圖出自日本內務省衛生局於1914年出版的《肺結核及消化器性傳染病蔓延系統圖》，該書是19世紀下半葉細菌學革命後典型的著作。圖像旁的文字說明，「如果與病人對座時不保持三尺以上的距離，含有細菌的唾沫就會飛至身上」，清楚地引導讀者自我定位為左方衣著鮮明、身體健康的友人，而它所教導的正是我們今日所說的保持社交距離（Social Distancing），但是在今年新冠肺炎流行之前只怕很少人聽過這個詞彙。圖片來源：日本内務省衛生局，大正3年（1914），《肺結核及消化器性傳染病蔓延系統圖（附圖解）》。東京：有朋社。

基於肺鼠疫會像肺結核一般經由呼吸系統傳入體內的假設，伍連德以不久前才發明的外科口罩為基礎，設計了以紗布製成的防疫口罩，只是他又同時反轉了外科口罩原本的設計邏輯：目的變為保護戴口罩的醫護人員，使他們不受到鼠疫患者傳染。不過因為配戴時會導致呼吸困難等種種原因，伍連德最後只建議「病患、疑似病患、護士、需要近身接觸患者的人員」配戴口罩（Strong 1912：465），並沒有推廣至一般民眾。由配戴人員的規模而言，滿洲鼠疫時所出現的口罩與今日全民配戴的口罩，還是有著相當大的距離。

【防疫口罩的第二次誕生】西班牙流感

今天一般要求全民配戴的防疫口罩，其實是到西班牙流感（1918-1920）時才誕生的。當時採用口罩的原因，與滿洲鼠疫的出發點很接近──公衛專家再次面對一個感染力遠大於肺結核的呼吸系統疫病，便「再次發明」防疫口罩，只是此次佩戴者的規模與預期效果都與滿洲鼠疫大異其趣。

由於西班牙流感症狀與一般流感甚至感冒症狀過於接近，不可能對數量龐大的疑似感染者執行隔離檢疫；也就像今日一樣，為了早日解封降低經濟損失，公衛專家與商家大力提倡號稱具有防疫效果的個人衛生習慣與器具。當時還沒有病毒的概念，當然不知道流感源於病毒傳染。科學家相信西班牙流感必然源於某個未知的「X菌」，類似於前述圖片中結核菌的飛沫傳染，但在預防傳染上兩者有一個重要的差異：此時我們常民不再只是圖像左方那個受到結核菌轟炸的健康人，更需要將自己想像為右方那個釋出病菌的病人。

「漫不經心地吐痰、咳嗽、與打噴嚏會散播流感與肺結核」。公衛專家告誡看似健康的我們，當我們需要做出「咳嗽、打噴嚏、吐痰」這三種可能釋出「X菌」的危險動作時，應當要以手帕遮住口部，以降低「X菌」擴散的數量與射程（Tomes 2010：55）。© Rensselaer County Tuberculosis Association

「感冒、流感、肺炎與肺結核都是這樣擴散的」（1918）。圖中戴著寫有「公眾」（The Public）字樣帽子的長者將一個手帕交給顯然即將打噴嚏的孩子，大聲告訴他，「使用這個手帕，盡你的力量來保護我！」© Rensselaer County Tuberculosis

臺灣人為什麼戴口罩？從反吐痰運動到SARS防疫經驗

西班牙流感的經驗指出了一個歐美防疫史的重要線索：願意為他人配戴口罩意味著願意將自己想像為潛在的病人。

◎20世紀反吐痰運動
臺灣、日本、香港與中國的民眾也曾經學習將自己想像為散播病菌的源頭，因為這些地區在20世紀都曾長期推動反吐痰運動（雷祥麟， 2017）。這些地區也曾經教導學生在咳嗽與打噴嚏時使用手帕。早在1930年臺灣總督府出版的《公學校修身書》（卷五）中，就教導學童「在人群中，當要咳嗽與打噴嚏時，要以手帕或紙覆蓋口鼻」（張淑卿，2010）。雖然直到今天小學老師還會檢查手帕與衛生紙，但是小朋友們極可能並不知道那是為了避免咳嗽時散播病菌。

歸南國小的晨間檢查——檢查手帕。小學老師在晨間會檢查同學們是否攜帶手帕與衛生紙並逐一紀錄，我們無法不注意到那位站立的小朋友望向我們的表情。©歸南國民小學

國民政府行政院衛生署1937年製〈兒童衛生習慣畫片〉。下面的歌詞是「哪個不咳嗽，那個不噴嚏，手帕按著口與鼻，涕唾不向外面飛，衛生清潔，大家都喜歡。」。圖片來自《新生活婦女月刊》（南京），5: 12。

◎2003年SARS疫情
臺灣人民在這次新冠疫情熱心配戴口罩的原因中，其實極少涉及將自己想像為潛在的病人，這個現象便提供了一個凸顯臺美口罩文化差異的重要線索：臺灣前一次全民戴口罩發生於2003年SARS疫情，那時大家都知道出現發燒症狀後才有傳染力，所到之處都在量體溫，所以體溫正常的一般人恐怕不會想像自己正在向外釋出病毒，配戴口罩是因為保護自己。

基於SARS的經驗，許多臺灣人相信戴口罩可以有效保護自己，並認為政府以公權力要求每個人戴口罩保護自身健康是有道理的，如果有人不戴口罩，便有可能成為「防疫的破口」而染疫，終而導致公眾的利益受到傷害。在這個邏輯之下，由政府的角度而言，如果民眾都深信口罩可以有效保護配戴者，是非常好的，因為民眾既會有自保的動機主動去配戴，也會形成社會壓力使得本來不想戴的人也跟著配戴。反之如果像美國疾管局一樣得出配戴口罩的主要功能是保護他人，只怕反而不利政府推動防疫。

如果上述推論可以成立的話，這次我們不當再像SARS時那樣，滿足於「沒有明確科學數據佐證」的全民共識（《中央通訊社新聞網》 2020），因為那無法將臺灣的防疫經驗貢獻給世界。應該要認真進行關於口罩保護配戴者的效力研究，釐清臺灣防疫模式中核心物件的科學，從此終結防疫口罩的反覆誕生與爭議。倘若我們相信防疫口罩是臺灣（乃至東亞各國）抗疫有成的重要功臣，大家熱心配戴口罩是珍貴的衛生文化，這次我們不該再讓它輕易地被遺忘，而且應該致力將口罩置放於一個跨國的比較架構之下，從而探索一個對於了解衛生文化差異與全球抗疫科學都有意義的歷史。

後記

本文得以由滿洲鼠疫的歷史研究出發而與當前疫情連結，首先要感謝臺大社會系教授吳嘉苓與疾病管制署防疫醫師黃馨頤，她們曾細讀全文、提供批評性的建議與深入的討論。本文曾在疾病管制署防疫醫師季會、臺大公共衛生學院、中研院近代史研究所、德國Max Planck Institute for the History of Science 報告，與會聽眾提供極有啓發性的評論與問題，謹在此一併致謝。感謝教授康豹（Paul Katz）邀請參加研究計畫、臺大流行病學與預防醫學研究所所長杜裕康邀請演講與長談、以及助理蔡韻涵專業用心的協助。本文基於一個一百多張投影片所構成的科普演講，有興趣的讀者請參考臺大科學教育發展中心「改變歷史的瘟疫」系列演講網頁。