臺灣一線醫護人員COVID-19的臨床敘事

2020年COVID-19疫情帶來全球性的衝擊,首當其衝的正是暴露在高風險的一線醫護人員。本文透過2020年8月筆者協助科技部主辦「記疫培力工作坊」醫護人員教育訓練的培力過程,陸續收集28位醫護人員的口述史與生命史,透過敘事分析臺灣臨床醫護人員如何面對COVID-19的污名、心理壓力、醫療系統的風險與病毒的死亡威脅。

 
COVID-19與SARS今昔對比

◎醫護人員:我仍願意在第一線!

在28位醫護人員的訪談中,當我問到如果臺灣有一天像紐約一樣發生醫療量能不足、感染人數失控的情況,有八成的受訪者都肯定的表示:「願意留守在醫院的崗位上,貢獻出專業的力量」。臺灣雖然長期被排擠在世界衛生組織(WHO)之外,受訪醫護人員普遍認為,這次COVID-19凸顯出臺灣醫療防疫優異的表現,對臺灣醫療水準都具有一定的信心。臺灣2003年SARS醫護相關人員死亡比例佔全國16.4%(疾管署,2003)。SARS讓當時臺灣醫護人員對職場安全不信任,因此出現一股離職潮(李選、林淑琴,2003)。截至2020年12月14日止,臺灣COVID-19僅包含3名護理人員是因在醫院接觸確診個案而感染,醫護人員的感染率與死亡率都呈現與SARS不一樣的樣貌(疾管署,2020)。這代表了後SARS時代,政府投入感染防治體系與感控教育重建發揮的功能。

 

SARS期間身處在被封醫院的陳主任,任職心臟血管科與內科加護病房近30年,太太也是同院的護理人員:「SARS時我覺得我應該被感染啊,因為我插蠻多管的……最慘的時候是戴紙口罩做喉頭採檢,第一天我們根本只有戴外科口罩做所有的採檢……這次COVID-19比較不會有SARS這麼強的死亡陰影,因為這次我們知道穿著全身防護進去。

43歲的英玲是一家公立醫院胸腔內科專科護理師:「可能我照顧過SARS確診的病人,所以我會想說如果我真的重症走了,我自己也有sign DNR(不急救)。對,其實我都會把後面想好啦,因為你在臨床走那麼久,COVID-19爆發,你就會很理智去想這些事情。

 

◎後SARS時期:建立中央層級疫情指揮中心

臺灣從SARS經驗中學到,如果決策過程沒有清楚劃分地方和中央政府的權責,對防疫治理會是一大挑戰。因此於2004年修訂《傳染病防治法》,修法後第十七條明訂,視疫情嚴重程度,得報請行政院同意成立中央流行疫情指揮中心,並指定指揮官負責協調。行政院衛生署疾病管制局(現為疾管署)也於2005年1月正式啟用國家衛生指揮中心(National Health Command Center, NHCC)建立完整的防災機制。

 

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國家衛生指揮中心架構圖©衛生福利部

 

基於SARS的慘痛經驗,2019年12月30日中國醫師李文亮在微信群組警告同事要穿戴防護裝備,2020年1月20日行政院即刻核准成立「嚴重特殊傳染性肺炎中央流行疫情指揮中心」(以下簡稱指揮中心),提前部署各項應對防疫措施。

感染科專科負責照顧確診病人的護理師佩恩說到:「跟十七年的SARS相比,政府有超前佈署……我覺得臺灣有SARS經驗,加上政府疫情指揮中心給予明確的政策,證明臺灣的控制能力是很好的。

感染科的杜主任也表示:「感覺是SARS完全不一樣,現在有疫情指揮中心,對,每天會把這個情形會公布出來,我覺得這次是比較透明,比較公開。每個確診它都有資料,要隱匿應該是不可能的。SARS時我們上面在幹什麼不清楚,連那個封院的決定也是很突然嘛!

 

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傳染病防治醫療網以及應變醫院©衛生福利部

 

◎傳染病防治醫療網與感控教育提升
臺灣的SARS病例有90%來自院內感染,醫護人員感染率達32%(疾管局2003),因此疾管局在2008年5月依據傳染病防治醫療網作業辦法,以區域聯防的概念,將全國分為臺北區、北區、中區、南區、高屏區和東區等六個網區,有效整合網區的各項資源,並指定「網區應變醫院」作為防疫醫院。

 

各大醫院的防疫把關措施(作者提供)

各大醫院的防疫把關措施(作者提供)

各大醫院的防疫把關措施(作者提供)

各大醫院的防疫把關措施(作者提供)

 

◎醫護人員:感控教育提升

2017年疾病管制署(簡稱疾管署)訂立「傳染病防治醫療網推動計畫」,明確規定所有醫療網與應變醫院的人員,有權利參與傳染病防治醫療網的相關教育訓練、線上學習課程及演習。SARS之後臨床固定的防疫演練,讓一線醫護人員可以應付新興感染疾病不確定的狀況,擔任守門防疫的角色。COVID-19防疫戰線的超前部署,也突顯SRAS之後,國家制度強化醫院感控核查與醫護人員的感控教育,提升醫護人員面對疫情的應變能力,大幅度降低了臺灣醫護人員感染的比例。

在一線的李醫師這麼說:「我們從SARS之後隨時備戰。它就規定每年一定要接受這樣的訓練,你除了teaching以外,要實地操作。這樣training應該是夠。關鍵是你by order,照著感控規定做,反正就是Sop嘛。

COVID-19專責病房的護理師欣羽也說:「感控的動線,感染區、非感染區、清潔區,進病房要怎麼走,手套要怎麼脫戴,站的位置,你不能站在靠窗口,因為那邊就是把病毒細菌全部都吸到那邊,是最髒的,你應該要站在靠近門口。

 

醫院開設醫護人員穿脫隔離衣訓練,考試結束後的照片(作者提供)

醫生進入隔離病房穿著三級防護衣(作者提供)

 
COVID-19醫療專業、不確定性與臨床防疫策略

當今醫療不確定性和風險帶來的諸多問題,特別是新型感染疾病的不斷變種,SARS、H1N1,乃至於COVID-19,並無法輕易符合已建立的知識領域、專業、制度分析或決策框架,使得醫療從業人員要在能力範圍之內,處理醫學不確定性和風險變得越來越困難。以下透過一線醫護人員身處不確定性的臨床敘事,背後所反映的各種問題,希望能讓政府與醫療決策者能貼近醫療現場的日常,更強化防疫策略。

 

◎醫護人員:很多不確定性,怕不小心有污染

李醫師表示:「照顧病人時,我穿脫要很正確,不然會有risk。會怕自己記不起來。

護理師小玲也談及一線的壓力,她說:「照顧到確診個案,當晚我回家喉嚨痛痛的,我就覺得發生了什麼事情,就有點嚇到,對這個疾病不確定性,會覺得很恐懼。雖然已經全副武裝穿兔寶寶裝,都戴髮帽,兩層口罩,N95,再加一個外科口罩,手套也戴了三層。可是那個很多的不確定性,怕不小心有汙染。那時候壓力很大,就完全不敢回家。

 

微負壓單人隔離病室,抽風機於窗戶右上(作者提供)

微負壓病房感染區走廊(作者提供)

 

◎醫護人員:病人跟我處在同一個空調環境的不確定性

面對照顧疑似病患的不確定性情境,如果沒有採用最高規格的安全設備,往往增添一線醫護人員的心理壓力。

曾被輪調至專責病房的邱護理師就擔心的說:「壓力最大其實是碰到一篩negative,然後二篩出來他是positive的。醫院通常一篩negative就會放在一般單獨病室而已,所以蠻怕會不會因為沒有放在負壓病房,然後你被傳染。雖然我們有戴N95啊什麼的,可是畢竟病人單獨病室、我處在同一個空調環境。
一線的陳醫師也表示:「現在你如果去看指揮中心防護裝備的定義,它已經沒有要求所謂三級防護,他只寫防水隔離衣,所以防水隔離衣就很多空間。……像我們在檢疫所做大量採檢。一次採200多個人,我也穿兔寶寶裝嘛,因為這是最危險的事。可是如果被收進來是可疑不是確診的個案,我們有時候就沒有辦法穿兔寶寶裝,只能穿所謂的防水隔離衣,那我們就只好想盡辦法。
 

◎醫護人員:分配到不熟悉的醫療專科的不確定性

受限不同醫院硬體設備與空間限制,疑似、確診的病人入院,不同科別的醫護人員都有可能必須分擔照護責任,也使得這些非感染專科的醫護人員,即使有事先的感控訓練,分配到不熟悉的專業,仍會擔心自己的專業知識不夠,無法妥善處理醫療的不確定性情境。

原先在腫瘤科的護理師雅琪,因腫瘤科病房後來被醫院改為收留疑似COVID-19的病房,她說:「因為我專科是照顧oncology(腫瘤科)的病人,我所有的專科技術都是在oncology,後來你突然叫我要照顧這個COVID-19,就會怕自己是不是哪裡做不好。

在一級教學醫院的耳鼻喉科護理師羽玲,由於醫院將新藥試驗病房改為收治COVID-19專責病房,她必須輪調到專責病房,她也說:「幾乎單人間有一半以上都是插管病人,根本就是ICU(加護病房)。像我剛有說過我是耳鼻喉科的專長,並沒有ICU training,像這些病人會需要用上的一些ICU專門用的藥,那個藥要怎麼監控?要怎麼去觀察病人副作用?一般病房沒有受過training的,我們不知道去怎麼care,所以那一陣子我們的壓力非常大。

 

身著隔離衣從急診運送病人至隔離病房(作者提供)

護理站透過視訊密切觀察病患情況(作者提供)

 

◎醫護人員:個人專業與倫理、科層組織衝突的不確定性

位在一線的醫護人員往往必須層層換裝、全副武裝才能進入COVID-19隔離病房,照顧工作因此變得繁瑣,加上家人無法陪同照護,有時候還必須面對病人衍生的負面情緒,加重護理人員全責照護的壓力。

感染科專科護理師佩恩表示:「COVID-19病房…像擴大篩檢,很多都是臥床老人家肺炎很喘,一個人沒有辦法請看護、也沒有家人,他們需要total care(全責照顧),變成護理人員要一直進去,如果痰又多,你又不能說不去抽。每次進去就要穿一套,要一直更換、一直更換,壓力還蠻大。

胸腔內科的護理師佳華也說:「我們在隔離病房工作壓力很大,是全責的。…你有時候人在A床,D床或E床突然變差,怕來不及啊。如果E床有事情,來不及呀。

 
小結

本文分析醫護人員的各種臨床敘事,是鑲嵌在臺灣的醫療文化、科層制度與國家防疫政策之下。未來國家在防疫政策上,應重視醫療現場醫護人員的臨床敘事,兼顧專業自主與組織人力合理調配,給予一線醫護人員在面對感染疾病不確定性的挑戰,必要充足的專業訓練,完整的個人防護配備,適當照護比的調整,以及緊急狀況下醫療用品招標、核銷流程等制度上更彈性的準則,避免因醫療人力不足無法因應突發狀況,才能建立醫療照護體系安全的應變量能。

 

延伸閱讀

  • Atkinson, Paul. 1995. Medical Talk and Medical Work. London, Thousand Oaks, New Delhi: Sage Publications.
  • Atkinson, Paul. 1997. The Clinical Experience: The Construction and Reconstruction of Medical Reality (2nd ed.). Aldershot, UK: Ashgate.
  • Fox, Renée. C. 1957. “Training for Uncertainty.” Pp. 207-41 in The Student Physician: Introductory Studies in the Sociology of Medical Education, edited by Robert K. Merton, George G. Reader, and Patricia L. Kendall. Cambridge: Harvard University Press.
  • Fox, Renée. C. 1980. “The Evolution of Medical Uncertainty.” Milbank Memorial Fund Quarterly/Health and Society. 58(1):1-49.
  • Kleinman, Arthur. 1988. The Illness Narratives: Suffering, Healing, and the Human Condition. New York: Basic Books.
  • Spence, Donald. 1982. Narrative Truth and Historical Truth. New York, NY: Norton.
  • 李選、林淑琴,2003。〈分析抗煞事件中護理專業面臨之危機〉,《護理雜誌》50(3):29-33。
  • 行政院衛生署疾病管制局,2003。《臺灣嚴重急性呼吸道症候群SARS防疫專刊》。臺北:行政院衛生署疾病管制局。
  • 衛生福利部,2020。《中華民國108年版衛生福利年報》(https://www.mohw.gov.tw/cp-3196-50859-1.html)。
  • 衛生福利部疾病管制署,2013。〈嚴重急性呼吸道症候群核心教材_201307〉(https://www.cdc.gov.tw/File/Get/InG8jagjxffXBDW1UexnrA)。
  • 衛生福利部疾病管制署,2020。COVID-19(武漢肺炎)相關數位學習課程(https://www.cdc.gov.tw/Category/Page/8rZJtd4HgGx65T43EgQiAg)。
  • 衛生福利部疾病管制署,2020。〈因應 COVID-19(武漢肺炎)疫情,醫療照護工作人員個人防護裝備建議〉(https://www.cdc.gov.tw/File/Get/GstPLtw1PrjUtBKfLSQB4w)。
  • 衛生福利部疾病管制署,2020。〈新增5確診個案,其中4例為案34醫院接觸者〉,2020年2月29日(https://www.cdc.gov.tw/Bulletin/Detail/mbmNaswS86akZ2X7Vt_-Aw?typeid=9)。